Sedoanalgesia: una herramienta esencial para el paciente crítico

¿Sabías que la sedoanalgesia es una de las técnicas más seguras y eficaces utilizadas en el tratamiento del paciente crítico? Numerosos estudios han corroborado que la sedoanalgesia se ha convertido en una herramienta esencial en las unidades de urgencias y cuidados críticos.

Su principal objetivo es disminuir la ansiedad y proporcionar comodidad,  tanto al paciente adulto como al pediátrico.

¿Quieres saber qué es exactamente la sedoanalgesia, cuándo y por quién se administra?. ¡Sigue leyendo y lo descubrirás!.

Antes de comenzar, debes conocer  estos dos términos: sedación y analgesia. La sedación  consiste en un estado de relajación, calma y somnolencia, inducido por determinados fármacos. En este estado, el  nivel de depresión de la conciencia del paciente puede ser superficial o profundo. Sin embargo, la analgesia tiene como fin eliminar la percepción del dolor,  mediante el bloqueo artificial de sus vías de transmisión, sin intención alterar el nivel de conciencia del paciente.

¿Qué es la sedoanalgesia?

Según el American College of Emergency Physicians, la sedoanalgesia hace referencia a la administración de sedantes o agentes disociativos con o sin analgésicos, con la finalidad de lograr que el paciente tolere de un mejor modo el dolor que le ocasionan los procedimientos desagradables y a la misma vez mantenga su función cardiorrespiratoria.

Las técnicas, los fármacos y las dosis empleados para su administración, tendrán como objetivo la disminución del nivel de conciencia del paciente. Esta disminución se realizará hasta un límite que le permita mantener la función respiratoria de forma autónoma y conservar los reflejos protectores de la vía aérea.  Por tanto, una sedación profunda o el estado anestésico, se considerarían efectos indeseables, al elevar el riesgo de inestabilidad cardiopulmonar.

Por ello, la sedoanalgesia debe ser administrada por aquellos facultativos que reúnan las capacidades y habilidades necesarias. Entre ellas se encuentran el conocimiento de los distintos fármacos, sus antagonistas y posibles interacciones, así como la destreza en el manejo de la vía aérea y la realización de técnicas de soporte vital avanzado. Además, es recomendable la presencia de otro médico o enfermera cualificado en la vigilancia del paciente, durante la realización del procedimiento, a fin de evitar o identificar de forma temprana posibles complicaciones.

Tipos de sedoanalgesia

Ansiedad

Es el tipo más leve de sedoanalgesia y se utiliza para reducir la ansiedad en procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Se emplea en pacientes que están nerviosos o asustados, pero que no requieren analgesia o sedación profunda.

Sedación moderada

También conocida como sedación consciente, se emplea en procedimientos invasivos que causan dolor y ansiedad. El paciente está somnoliento, pero todavía puede responder a estímulos verbales o táctiles. Se suministra en endoscopias, colonoscopias o extracciones dentales.

Sedación profunda

En este tipo de sedoanalgesia, el paciente está en un estado de sueño profundo y no responde a estímulos verbales o táctiles. Se emplea en procedimientos invasivos que requieren anestesia local y en pacientes con una gran ansiedad o que no pueden tolerar el dolor.

Anestesia general

Es el tipo más profundo de sedoanalgesia, y se utiliza para procedimientos quirúrgicos mayores. Se le induce al paciente a un estado de sueño e inmovilidad totales y no tiene conciencia del dolor ni de su entorno. Requiere un equipo médico especializado y un seguimiento estrecho del paciente durante y después del procedimiento para procurar su bienestar.

Procedimientos de sedoanalgesia

Procedimiento no doloroso

Existen procedimientos no dolorosos que incluyen pruebas de imagen y diagnósticas que requieren que los niños estén quietos para su correcta realización. En estos casos, se suministran fármacos sedantes sin efecto analgésico. En niños mayores de 5-7 años, se puede emplear técnicas de sedación no farmacológica explicando el procedimiento y con la presencia de los padres si es posible. En cambio, en niños menores de 5 años o no colaboradores, se necesitan sedaciones moderadas mediante medicación.

Procedimiento levemente doloroso

Los procedimientos levemente dolorosos para sedoanalgesia incluyen sutura de herida, punción lumbar, venopunciones o canalizaciones de vías periféricas y accesos a reservorios subcutáneos. Para ello, se ponen en práctica técnicas de sedación no farmacológica y algunos fármacos analgésicos como la crema EMLA en cura oclusiva 30-60 minutos antes, Lidocaína subcutánea o Cloruro de Etilo. Además, se puede administrar óxido nitroso inhalado antes y durante el procedimiento a 6-15 lpm, y en ocasiones, Midazolam oral, bucal o intranasal si hay un gran componente ansioso.

Procedimiento muy doloroso

En los procedimientos moderada-intensamente dolorosos y/o muy desagradables, como reducciones de fracturas, punciones de médula ósea, infiltraciones o artrocentesis, entre otros, se busca conseguir una sedación profunda utilizando principalmente Midazolam y Propofol como fármacos sedantes puros y Ketamina y Fentanilo como fármacos analgésicos/sedantes.

Sedoanalgesia en pediatría

El uso de la sedoanalgesia en pediatría tiene como misión evitar o reducir el sufrimiento físico y psicológico del niño. Es muy importante controlar el dolor y la ansiedad, desterrando la falsa creencia de que los niños perciben el dolor de manera distinta a los adultos. Para su administración en el paciente pediátrico, será necesaria la firma previa de un consentimiento por su tutor legal.

Durante el procedimiento será necesaria la monitorización del paciente, a fin de vigilar en todo momento el estado de conciencia, la saturación de oxígeno, la frecuencia cardíaca y la presión arterial.

A la hora de realizar sedoanalgesia en un paciente hay que tener en cuenta que si realizamos una inadecuada gestión de sedantes y analgésicos, el paciente puede verse perjudicado. Por ello, la clave para el éxito de este proceso es realizar una previa preparación.

En primer lugar, se deben evaluar las características que presenta el paciente y posteriormente se deben determinar los fármacos sedantes y analgésicos que se utilizarán. Para la elección de estos se deben tener en cuenta factores como la edad y la patología.

Los fármacos sedantes utilizados con mayor frecuencia en las urgencias de pediatría son: el midazolam, la ketamina y el propofol.  En analgesia, los fármacos que más se emplean son el fentanilo, el metamizol, el paracetamol y la morfina.

Sedoanalgesia en el paciente crítico

Los pacientes que se encuentran en estado crítico, especialmente cuando precisan ventilación mecánica, suelen presentar dolor, agitación, ansiedad y amnesia entre otras dolencias. Por ello, es esencial realizar una adecuada sedoanalgesia para así poder controlar estos efectos. Además, esto facilitará también su cuidado.

Una inadecuada o excesiva sedación puede tener efectos muy graves  y perjudiciales para el paciente. Por tanto, es recomendable que en todo paciente crítico se lleve a cabo una evaluación de la presencia de sedoanalgesia mediante una escala de medición que esté validada.

En los últimos años se han desarrollado varias escalas de medición que han demostrado ser fiables y válidas, entre ellas, podemos encontrar las escalas RASS y SAS.

La escala RASS “Richmond Agitation-Sedation Scale” o escala de agitación y sedación Richmond, se utiliza para medir el grado de agitación y sedación de un paciente que está en estado crítico. La puntuación de esta escala oscila entre el -5 y el +4. Niveles menores que 0 significan que el paciente tiene un determinado grado de sedación.  El nivel -5 indica que  el paciente se halla sin respuesta a la voz o al estímulo físico. Sin embargo, niveles mayores que 0 hacen referencia al grado de agitación del paciente. El +4 indica que se trata de un paciente bastante violento y peligroso para el equipo médico.

La escala SAS “Sedation-agitation-scale) mide el grado de agitación y de conciencia del paciente. Esta escala oscila entre el 1 y el 7. El 1 corresponde a una sedación profunda y el 7 a un grado de agitación peligroso.

Estrategias de administración

Resulta de vital importancia tener en consideración algunas estrategias para la administración y el manejo del paciente con sedoanalgesia:

• Es recomendable realizar previamente una revisión del personal disponible para la atención de pacientes críticos. Esto contribuirá a asegurar unas condiciones óptimas para la realización de la técnica.
• Para realizar una correcta sedación a un paciente crítico, será necesario proporcionarle previamente una adecuada analgesia.
• El fármaco de elección deberá ser en todo momento aquel que tenga una vida media corta, una acción, metabolización y eliminación rápida y un mínimo efecto acumulativo.
• Las dosis de fármacos empleadas para la sedación, dependerán del nivel de conciencia que se desee alcanzar. Es recomendable que se efectúen reevaluaciones de forma continua.
• Se debe iniciar el procedimiento utilizando dosis bajas, aumentando posteriormente hasta alcanzar el nivel de sedación deseado.

Con respecto a los fármacos, algunos de los analgésicos que más se usan para los pacientes de la UCI son la morfina, el fentanilo, el hidromorfona y la metadona. Por otro lado, los fármacos sedantes más empleados son las benzodiacepinas, el propofol y la ketamina.

Escalay de Ramsay y otros datos sobre la sedoanalgesia

• España es considerado como el segundo país de Europa Occidental que más usa las escalas de sedación.
• La escala más usada es la de Ramsay. Esta escala la desarrolló Michael Ramsey en 1974. Se trata de una escala que evalúa el grado de sedación de un paciente y contempla 6 niveles:

1. Despierto, ansioso y agitado
2. Despierto, cooperados, orientado y tranquilo.
3. Dormido con respuesta a órdenes.
4. Somnoliento con breves respuestas a la luz y al sonido
5. Dormido con respuesta sólo al dolor
6. Profundamente dormido, sin respuesta a estímulos.

• El sedante más utilizado es el midazolam, seguido del propofol, y el analgésico más usado es el fentanilo.

Actualmente, la sedoanalgesia constituye una herramienta esencial para el manejo y el cuidado global del paciente crítico. La elección del fármaco y las dosis deben adecuarse a las necesidades y características individuales de cada paciente. Además, dada la dificultad de la técnica resulta fundamental que los profesionales que la realizan posean las habilidades y conocimientos necesarios, a fin de minimizar los riesgos para la salud del paciente.